简介：激光手术就是在这一层做文章，根据一系列测量的数值，由电脑算出并自动切削一部分基质层，让角膜这个透镜变得更凹（近视）或者更凸（远视），所以比十字绣还简单，精确。但是角膜最外层叫上皮层的结构有点特殊，它可以再生，再生速度还挺快，全角膜的上皮层都掉了一般也能在3天内完全长好。但是，在上皮没有长好之前，上皮下的神经裸露出来，会有让患者感受到难以忍受的剧烈疼痛。所以这么多手术方式的区别无非就是两点：a.如何...
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近视手术不能盲目跟风，要选对的，也就是最适合自己的。
在迈过「确定想做手术」以及「经过检查可以做手术」两大门槛后，大多数人开始直面最令人纠结的一个问题：如何选择近视手术方式？
面对各式各样的手术名称简写，大多数人基本完全不明白这一堆英文字母背后的含义，于是很多人提出问题：医生让我选，我怎么选的出来呢？
各种角膜激光手术都是怎么做的？
PRK、 LASIK、LASEK、 波前相差引导、半飞秒、全飞秒，各种名词是不是听着都头大？
我们的角膜大概 0.5-0.6mm 厚，但是分了 5 层结构，其中有 4 层结构都特别菲薄，只有中间一层「基质层」，就像汉堡包中间的牛肉排一样扎实，均匀，占了全角膜厚度的 90% 以上，如图 3-1 所示。
激光手术就是在这一层做文章，根据一系列测量的数值，由电脑算出并自动切削一部分基质层，让角膜这个透镜变得更凹（近视）或者更凸（远视），所以比十字绣还简单，精确。
但是角膜最外层叫上皮层的结构有点特殊，它可以再生，再生速度还挺快，全角膜的上皮层都掉了一般也能在 3 天内完全长好。但是，在上皮没有长好之前，上皮下的神经裸露出来，会有让患者感受到难以忍受的剧烈疼痛。
所以这么多手术方式的区别无非就是两点：a. 如何达到更精确的切削，b. 如何更好的穿透上皮层，以追求更少的非必要损伤。
图 3-1 角膜上皮层和基质层示意图
首先简单地说说什么是准分子和飞秒激光。
准分子是上世纪末被发现并应用与角膜屈光手术的一种激光，脉冲大概是 10-20 纳秒，几乎不会对角膜组织产生热伤害。由电脑计算后，它自动将要去除的角膜部分气化消融，完事了水一冲，角膜就成了新的形状，干净利落。
而 20 世纪末期才发明的飞秒激光（Femtosecond laser）比准分子激光精度更高，它的脉冲约千万亿分之一秒。飞秒激光的基础技术，名字跟闹着玩一样，叫「啁啾脉冲放大技术」，但这个有着可爱名字的技术可是一鸣惊人，一举获得了 2018 年的诺贝尔物理学奖，在诺贝尔评审文件中也明确提到，授奖的依据之一就是全飞秒激光近视眼手术的应用。全飞秒 SMILE 手术示意图更是被用作关键科学背景图出现在了 2018 诺贝尔物理学奖发布现场。
不同于准分子激光消融表面组织，飞秒激光是隔山打牛，它可以在聚焦在角膜内部的任意层次，精确削出一个非常平整的平面，并且对周围的组织没有明显副作用，切割面十分光滑精准。
第二个问题是，激光怎么穿透上皮层？
PRK：最简单粗暴的方法，直接把上皮层刮掉，然后再用准分子激光在裸漏的基质面消融掉一定角膜，手术后等上皮自己爬行修复，重新覆盖在角膜基质表面。
LASEK：用酒精把上皮层泡软，给它留个蒂，其他部分整个掀起来，然后下方基质层同样用准分子激光切削，手术后把掀起来的上皮层复位，原样盖在基质层表面。一段时间后新的上皮层长出来，替代原来掀起来的上皮，伤口完全愈合。
Trans-PRK，SMART 和 Epi-LASIK 是以上两种方式的变种，在手术方式上稍有不同，不会直接刮除或者掀起上皮。这 4 种手术均只有准分子激光参与，最终效果几乎相同，属于同类型手术。
LASIK：把上皮连一小部分基质切削下来，仅留一个蒂，像一个盖子一样掀起来，称为「角膜瓣」，然后在下方裸露的地方用准分子激光切削，手术后把掀起来的盖子复位，原样盖在表面。
制作角膜瓣可以使用全自动机械性的角膜板层刀片开，也可以使用飞秒激光。飞秒激光做角膜瓣比角膜板层刀更有优势，更加精确，很像武侠小说里描述的，某位少侠在大树前挥掌，大树纹丝不动，大家围拢观察，却发现树干已经横腰截断，断面如镜面般整齐，所以飞秒激光在做瓣这个步骤上正在逐步取代角膜板层刀。如果用飞秒激光做角膜瓣，就是大家常说的「半飞秒手术」（FS-LASIK），既有飞秒激光的参与，也有准分子激光的使用。
SMILE：直接用飞秒激光在角膜基质层内部隔空切两个平面，激光切削的光点全部融合，合成一片透镜，在角膜边缘开一个很好的小口，把那个透镜从角膜中央拉出来，可以想象成从角膜里拉出来一片有度数的隐形眼镜，完全不碰上皮，也不用做瓣。SMILE 全程应用飞秒激光，也就是大家常说的「全飞秒手术」。
不同激光近视手术的优缺点是什么？
LASIK 或 FS-LASIK
优点：完整的保留了角膜前部的结构，术后反应轻，恢复快，1200 度以下近视和 600 度以下散光可以选择，手术基本不疼，术后恢复最快，曾是最主流手术，现在有被全飞秒 SMILE 手术逐步取代的趋势。
缺点：需要两个步骤，多了一步制作角膜瓣的过程。如果应用飞秒激光来制作瓣，费用当然上涨很多。
另外还有一个最重要的缺点，就是极少部分人手术后伤口一直愈合不好，或者不注意刮蹭，在伤口没长好前使劲揉眼等，导致角膜瓣移位甚至掉了。上皮层可以自我修复，基质层却不会再长。虽然这个情况非常少见，但是一旦发生后果会很严重，无法挽回。
那么角膜瓣多久可以和下面的基质牢固贴合长在一起呢？个体差异性太大，我曾经遇到过手术后 10 年的病人，偶然原因刮擦眼睛导致角膜瓣移位，这也就意味着有些人可能一直存在一个潜在的分隔，永远不会恢复到术前上下融为一体的状态。
LASIK 术前计算机会根据近视者角膜厚度和近视度数精确的计算出掀开角膜瓣并且激光消融后剩下的基质层厚度。剩下的基质层厚度过薄的话，将无法对抗眼内的压力，发生预期外的形变，不正常的扩张，角膜中央前突并圆锥化，严重影响视力。出现这种情况后，很多人只能靠角膜移植手术保存部分视力。
所以，如果术前评估角膜的厚度不够，部分人群可以改为 PRK 手术，剩下的人群医生会直接建议不能做激光近视眼手术。
PRK、LASEK、Trans-PRK 和 Epi-LASIK，以及最新升级版 SMART
这一类手术都是使用的准分子激光，属于同类型手术不同历史时期的版本。
优点：不会出现「角膜瓣遗失」这样的严重并发症，无过即功。同时因为前部不用预留角膜瓣的厚度，对于一部分角膜厚度相对不够做 LASIK 手术的患者可以选择这部分手术。
缺点：只有 800 度以下近视和 600 度以下散光才可以选择此类方式。
PRK 和 TPRK 刚做完手术几天疼痛感很强，会影响生活；LASEK 和 Epi-LASIK 疼痛感轻一些，但也需要多预留几天假期来恢复。极少部分人上皮持续未愈合，期间会较为痛苦，缺乏上皮层的保护，角膜也更容易感染。
SMART 也是不处理上皮直接打激光，术后不会有严重的疼痛反应，但术后上皮还是要经历重新生长全部更新的过程。但这些术后恢复期的任何不正常过程，都有可能在角膜上留下永久的瘢痕，影响视力，所以术后用药很关键，正确的使用医生开具的眼药可以帮助更为顺利的避开术后恢复期的各种有惊无险。
SMILE
优点：最精确，切口最小，没有角膜瓣，不会出现角膜瓣遗失或移位。
运动员或军人这类较容易受外伤的职业人士如果想矫正近视眼，SMILE 是最佳选择。适应范围是 100 度到 1000 度近视和 300 度以下散光。SMILE 手术中切断的角膜神经是所有激光近视眼手术中最少的，术后干眼的发生率最低，恢复也相对较快。截至 2019 年 4 月，全中国已经完成一百万例全飞秒近视眼手术。
缺点：手术医生要求相对最高，费用也最贵，双眼一般做下来要四五万左右。因为是最新术式，缺乏 10 年以上的术后观察案例。
另外还有一种「个性化 LASIK」，是在 LASIK 的基础上加用一种仪器引导，可以减少 「高阶相差」，简而言之，就是让你获得更好的术后视觉效果。但是，只有术前检查发现「高阶相差」高 的人才有必要做这个，术前检查时医生会评估你有没有必要加用这种仪器引导。
这种「个性化 LASIK」叫「波前相差引导 LASIK」或者「角膜地形图引导 LASIK」，只能用准分子磨镶，不能用全飞秒。
需要提醒的是，以上手术方式，每一家医院都只能提供其中的几种，因为飞秒激光的仪器非常贵，有的医院没有审批购买，则所有的手术方式都是准分子。而购买了飞秒激光的医院，因为成本的考虑，则可能淘汰准分子激光的手术方式，或者大幅减少。
因此，手术前最好先了解一下待选医院的基本设备情况，根据经济情况考虑后再选择具体医院。
ICL 和激光手术有什么不同？
第一， ICL 可以做到很高的度数
高度近视甚至 1000 多度的近视患者比之普通患者生活更加不便，更痛苦；而激光手术度数越高，相应去掉的角膜就更多，术后并发症出现的几率就越大。
但是 ICL 不同，手术都是一样的做，度数的高度只是 ICL 镜片本身的度数，也不会在厚度上有明显变化，就好像张三戴的 100 度的隐形眼镜和李四戴的 1500 度的隐形眼镜一样，外观上没什么区别。这一点有绝对优势，特别适合超高度数（>800 度）或者角膜薄不适合做角膜激光手术的人。
第二， ICL 可逆
ICL 可在眼内永久存留，号称「可逆」，随时可以取出。但我希望每一位做 ICL 的人都不要「逆」，因为「可逆」是个伪命题，取出 ICL 也是一个手术，并且比植入更麻烦，损伤更大，并且如果需要取出肯定是出了状况，比如：白内障。
眼球其实是个循环的密闭水池，一边在产生水，一边在排水，一直保持着自己的封闭和稳定。任何眼内的手术操作，都会暂时打破眼内的稳定状态，术后眼内液体的成分和浓度发生改变，手术引起的炎症因子释放等等，都只能依靠眼睛的自循环体系来净化，以重新恢复稳态。
眼内结构都是泡在水池子里的，池水成分不稳定了，眼内结构都有损伤，只是损伤大小不一，有些人损伤很小，通过自我代偿可以忽略不计，有些人代偿不了就会表现出来，比如提早出现白内障，也就是晶状体的浑浊。
所谓「提早出现」，只是预估计，现在全世界都没有大样本的数据告诉我们「提前出现」的平均数值是多少。可能你正常衰老会在 70 岁做白内障手术，而做了 ICL 手术后变为 65 岁就需要做了，这样的差距我认为没有什么实质意义。而且白内障是把浑浊的晶状体去除后装入人工晶体替代，可以把 ICL 的度数折到人工晶体上，术后即使去掉 ICL 也能达到差不多的矫正效果。
但是如果你做完几年后就出现白内障了呢？在 40 岁壮年就要做白内障手术了呢？这时你会不会有所后悔？而且高度近视本身就容易更早出现白内障，那么 40 岁的白内障到底是做不做 ICL 都会出现的，还是因为 ICL 手术而迅速提前了的呢？
这是个现阶段无解的问题。因为白内障的发生和遗传、环境、紫外线照射程度等等因素有关，每个人都不一样，无法提前预计发生时间的。
同理还有术后出现的视网膜脱离，是做不做手术都会出现的脱离还是 ICL 影响而加速的进程——这些问题仍然是国际争论焦点，虽然研究很多，但是迄今尚无定论。
有研究报道称，在做 ICL 的病人中约 1/4 视网膜有变性区，如不激光封闭未来极可能出现视网膜脱离，早期发现早处理，能够避免绝大部分术后并发症的发生。
所以，如果你在咨询过程中遇到有人给你保证绝对安全，那么可以转身走人，这说明了三点：第一，他对风险认识不够充分；第二，没有危机意识，更不会处理危机；第三，出事了你可能找不到他。
ICL 手术及 ICL 镜片本身一直都在迅速进步更新换代，具体怎么发展这里不再过多着墨，毕竟这是医生和工程师该考虑的问题。现在广泛应用于临床的基本都是最新的技术与最新设计的镜片，以‰为单位的最低并发症发生率。
「一将功成万骨枯」也许太过夸张，但是每一次技术和产品的进步都是有众多惨痛教训来铺垫的。现在每一个选择 ICL 的你也会成为未来的大数据，用于评价 ICL 的功与过。
需要提醒的是，激光手术因为高度依赖机器，双眼一般可以同时进行，除了 PRK 这类型手术可能有 2，3 天完全无法工作，其他激光手术可以术后 1-2 天投入简单工作。而 ICL 因为是内眼手术，理论上存在全眼感染风险，秉着「不把鸡蛋放在同一个篮子」的原则会将双眼分两天进行，术后也是 1-2 天基本可以投入工作。术后当天不要洗头，一周内也不要让除了眼药水以外的水进入眼睛，不要眼部化妆，术后一个月内不要游泳或剧烈运动。
一般来说，有经验的手术医生在看完病患检查结果后会给出 1-2 个推荐术式。平心而论，推荐的术式是医生根据经验和指南要求做过排除及筛选的，在远期效果上基本不会有区别，但短期内由于患者对生活工作的具体需求有所差异，个人感受也会不同。我们可以根据以上理论结合自己的经济条件来进行选择。
总之，近视手术最适合那句广告词「不选贵的，只选对的」。
参考文献：
【1】中华医学会眼科学分会眼视光学组; 我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2018 年）；中华眼科杂志；2016.1（52）15-22.
【2】R. S. Chuck et al., Refractive Errors & Refractive Surgery Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 125, P1-P104 (2018).
【3】 中华医学会眼科学分会角膜病学组;激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(2015 年) 中华眼科杂志, 2015,51(4) : 249-250.
【4】李莹教授：激光角膜屈光手术并发症的防范和规范化治疗，国际眼科时讯，2019-09-17.
【5】中华医学会眼科学分会眼视光学组;我国角膜地形图引导个性化激光角膜屈光手术专家共识(2018 年) 中华眼科杂志, 2018,54(1) : 23-26.
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来自「盐知识」专栏《眼科医生的近视眼手术指南：解决你的高度近视焦虑》