简介：医学话题下的优秀答主关注病人瞳孔不但没有散大，反而非常小，当时她的瞳孔连1mm都没有，就跟针尖一样……那天我在急诊值班，来了一个年轻的女孩子。32岁，说呕吐、腹泻1天了，非常辛苦，想吊针输液，看能不能好得快一些。病人是一家房地产公司的员工，业务很多，很忙，原本早上就要来医院了，硬是拖到了中午。呕吐出来的东西都是胃内容物，基本上吃什么吐什么，频繁腹泻，一天内拉了七八次。起初还是成形大便，到后面都是黄...
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我接诊过一个女孩，本来只是普通的呕吐腹泻，结果后来突然休克住进了 ICU，我在翻看她的瞳孔时，呆住了。
病人瞳孔不但没有散大，反而非常小，当时她的瞳孔连 1mm 都没有，就跟针尖一样……
那天我在急诊值班，来了一个年轻的女孩子。
32 岁，说呕吐、腹泻 1 天了，非常辛苦，想吊针输液，看能不能好得快一些。
病人是一家房地产公司的员工，业务很多，很忙，原本早上就要来医院了，硬是拖到了中午。
呕吐出来的东西都是胃内容物，基本上吃什么吐什么，频繁腹泻，一天内拉了七八次。
起初还是成形大便，到后面都是黄色稀水样便了。
整个人都快拉虚脱了，很累，而且手脚都有些发麻了。
我评估完情况后，考虑是个急性肠胃炎，这个太明显了。
因为她说以前也有类似情况，稍微吃些不干净的食物就可能会这样，肠道特别敏感，但这次尤其严重，否则也不会来急诊。
我给她做了腹部彩超，又抽了血，排除了急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等常见急腹症。
又问了月经、性生活情况，她还单身，没有性生活，不可能怀孕，后来查的尿妊娠试验也证实她说的是事实。
所以她真的，仅仅是急性肠胃炎。
那我就放心给她用抗生素了，还输了几瓶液体。
没办法，由于剧烈呕吐、腹泻，她很缺水，必须得及时补回去。
抽血结果提示她有低钾血症，血钾只有 3.3mmol/L（正常 3.5-5.5mmol/L），这可以解释她四肢麻木。
消化道液有很多钾离子，剧烈腹泻是会丢失钾离子的，不可避免会发生低钾血症。
而钾离子对肌肉的活动有很大影响，出现四肢麻木还算是轻微的。
一些严重的低钾血症，可能会发生致命心律失常，甚至心跳停搏。
她又上了两趟厕所，问我能不能用些止泻药。
我说腹泻的同时也会把细菌病毒一起拉出去，这有利于病情恢复，可以再观察。
果然，给她常规补液补钾后，情况有所好转。
她说下午约了客户，不能住院，得回去了。
我的意思是等抽血结果出来后再决定。
但她态度坚决，跟我开玩笑，说如果谈不成这个单，年终奖就要泡汤了之类的话。
我看她情况明显好转，又排除其他较严重的问题，仅仅是个急性肠胃炎，便同意她的要求，让她回家。
临走前我叮嘱她回去好好休息，别太劳累，清淡饮食，按时吃药，如果加重了，及时回来复诊。
我这句话是常规跟病人说的，事实上我认为她应该不会回来了。
因为一个急性肠胃炎，经用药后是可以逐步缓解的。
即便一时半会好不了，休息两天也能好。
但事实证明我太乐观了。
到了傍晚，病人又回来了。
这次她是被同事送过来的，而且是扶进急诊室的。
病人表情痛苦，捂住肚子，跟我说回去后呕吐和腹泻好了一点，但是肚子开始痛了。
起初还以为忍忍就过去了，没想到实在扛不住，痛到直不起腰，根本没办法工作。
同事见她这样，还以为是痛经，喝了红糖水，又吃了布洛芬片，但效果不好。
后面痛到全身冒汗了，才赶紧送回急诊。
我一摸她四肢，都是湿冷的，情况不妙，赶紧让规培医生帮忙把她弄进抢救室。
护士围了过来，很快就帮她接好了心电监护。
赶紧量个血压，搞不好可能是休克了。
同时我让护士给她开通了静脉通道，看这个情况，必须得加紧补液了。
因为病人上吐下泻胃口不好，所以吃得不多，还是缺水，甚至可能休克了。
血压量出来了，基本还算正常，但心率很快，130 次/分。
难怪她说胸口也难受，这么快的心率，肯定不舒服。
我大致听诊了病人心肺，双肺都有少许湿罗音。
此外没有更多发现。
规培医生把病人中午的抽血结果拿来给我看，除了白细胞计数高一点，其他的没什么太大异常。
病人真的是急性肠胃炎吗？
为什么会有这么剧烈的腹痛？
会不会有其他隐藏的问题没被发现？
我大脑飞速转动着，思考着各种可能性。
直觉告诉我，眼前这个年轻的女孩子病情并不简单，是我之前看走眼了。
她捂住肚子跟我说，肚子很痛，让我给她用止痛药。
她同事也央求我，能不能先给止痛药，这样痛下去不是办法。
还没等我开口，规培医生先说了，腹痛原因不明，用止痛药不是太合适，可能会掩盖病因，治标不治本。
我基本同意规培医生的说法，因为这是我教他的。
但眼前这个病人，我的确没有更多头绪。
我仔细检查了她肚子，肠鸣音活跃，提示肠子在加速活动，全腹都有压痛，但是没有反跳痛。
而且腹肌不算太紧张，肯定没板状腹。
是不是肚子的问题导致的腹痛呢？
如果是，为什么之前的彩超没看到异常呢？
「先做个腹部 CT 吧，看清楚一些再说。」我跟病人说。
腹痛原因不明时，腹部 CT 必须要做的，因为它看的比彩超清晰很多，很多彩超可能漏掉的细节，CT 都能看得到。
病人同意做 CT。
我告诉规培医生，得快去快回。病人已经休克了，稍有差错都可能出人命。
规培医生不解，说刚刚测量的血压不还是好好的嘛，怎么就休克了呢。
我给他解释，等到血压垮掉的时候，已经是休克晚期了。
现在病人心率这么快，四肢冰冷，还出了这么多汗，又上吐下泻的，已经休克了。
她的器官组织已经在缺氧了，如果我们不能及时逆转病情，下一步就是血压垮掉，那时候恐怕大势已去。
咱们急诊科医生，必须把休克遏制在摇篮里，迅速找到病因，积极处理，才能杜绝后面的悲剧发生。
为了安全，我带上抢救箱，亲自送病人去做 CT。
病人忍着腹痛，半路上问我，她会不会就这样死掉。
当然不会，在医院你想死都困难，何况你在我手里。
我这句话自然是安慰她。
如果是家属问我病人会不会死掉，我必定会告诉她，这是有可能的。
这么严重的病情，诊断又还未清晰，我自然不可能担保病人不会死掉。
但在病人面前，我只能挑好的说。
好不容易做完了 CT。
我本以为腹部 CT 能看到端倪，起码能发现是哪个脏器的问题。
毕竟腹痛、呕吐、腹泻基本上就是肚子的问题，只要是肚子的问题，多数情况下 CT 是能发现的。
但让我捉急的是，腹部 CT 没看到明显异常，肝胆胰脾、阑尾、结肠等都没看到显著改变。
我糊涂了。
寻思着要不要进一步做 CT 血管造影。
血管造影是需要往病人血管内注射造影剂的，然后可以看到血管情况。
少数情况下，如果腹部血管有血栓形成，导致肠道缺血，也会出现剧烈呕吐、腹泻、腹痛的，但这种情况下腹泻会有血便，而不是黄色稀水样便。
而且病人这么年轻，没有什么基础疾病史，不大可能有腹部血管血栓形成可能。
所以我一开始没考虑给她做 CTA。
回到抢救室后，让我更加意想不到的是，病人开始发抖了，全身上下包括嘴唇都在发抖。
这是寒颤！
应该是严重的感染，有脓毒症，所以有寒颤。
但奇怪的是，病人体温基本是正常的。
如果真的是感染，那应该是肠道感染可能性大，CT 也看不到肠道感染，因为是肠粘膜的问题，病变很细微，CT 看不清楚。
这个在急诊科并不少见，我赶紧给病人开了抗生素，并且联系消化内科，准备让他们过来会诊，收入消化内科继续治疗。
病人口唇似乎有些许发绀，而且手指头上监测的血氧饱和度很不稳定，忽高忽低，可能跟她肢体末梢皮温较冷有关。
我让护士给她抽血做个动脉血气，看清楚到底有没有缺氧，内环境是否稳定等。
然后去处理另外一个病人。
又吩咐规培医生好好看着她，等会诊医生过来。
刚抽了血，结果还没出来，病人就先扛不住了。
规培医生着急忙慌地跑过来喊我，病人说头晕、看不见东西了。
我听完后撒腿就冲回抢救室，问他重新量血压了吗，血压能不能维持得住，低血压是会导致头晕、眼花缭乱的，如果不行就得上升压药了。
并且，要再次告病重！签好字！
规培医生告诉我，血压看起来还是可以的。
我赶回抢救室，病人的确血压还行，而且心率也逐渐缓慢下来了，腹痛似乎也有缓解。
但主观感觉很难受，说头晕、视力模糊，马上就要晕过去的那种。
护士把动脉血气结果递给我，糟糕，血氧饱和度只有 92%，氧分压低至 70mmHg（正常 90-100）。
她明显缺氧。
而且呼吸相对比较急促，太像那些急性左心衰的病人了。
但病人年纪轻轻的，既往没有高血压、心脏病的，又怎么可能左心衰呢。
规培医生自告奋勇，再给她拉个心电图，看看有无发现。
心电图迅速拉了，结果还是没有大发现，但心率的确减缓了，只有 90 次/分左右。
让我们特别记忆深刻的是，病人身上都是汗，除了满头大汗，躯干、四肢也都是湿的。
我跟规培医生说，这是休克的表现，而大量出汗又会加重休克，所以得继续补液。
但又不能补充太多液体了，因为我听到病人双肺湿罗音较前增加了。
肺部听诊有湿罗音，意味着肺水增加了。
如果细微支气管、肺泡有较多水分，那么气体进进出出就会划破这些水泡，产生的声音就叫湿罗音。
肺部湿罗音增多了，间接反应肺水增多了，不能再大量补液了。
这是个让人头疼的治疗矛盾。
看来得把 ICU 也喊下来会诊了，病人除了休克，还有呼吸衰竭，说不定下一步就要用到气管插管、呼吸机辅助通气了。
病人同事听说病人命在旦夕，都比较紧张，说仅仅是同事而已，没办法帮忙签字，得联系病人的父母。
但病人的父母还在千里之外，不可能马上赶到现场。
好说歹说，他们才同意签字，但在名字后面备注同事关系。
我让他们打电话给病人父母，电话接通后我把病人情况跟他们简单说了，让他们想办法赶来医院。
因为的确有生命危险。
电话刚放下，病人就晕过去了。
然后，血压也开始往下掉。
病人的血压会垮，是我预料之内的。
但让我想不到的是，这个进展太迅速了。
因为我们一直都有在积极干预。
她的情况，实在是匪夷所思。
我见过很多感染性休克，低容量性休克，但一般来说都会给我一个反应的时间，像眼前这个病人进展如此迅速的，我是头一回见。
更让我头疼的是，我甚至都不知道感染灶在哪里。
我吩咐规培医生赶紧把 ICU 医生请下来，同时给病人上升压药，继续补液抗休克，起码先把血压稳住。
大脑再次高速运转，我分析着病人诡异的病情：
腹痛、呕吐、腹泻、大汗淋漓、低血压、呼吸急促、肺部湿罗音、休克、昏迷......CT 却没有发现太大的异常。
难道不是腹部的问题？
单纯的心脏问题，也不足以解释上述症状。
究竟哪里的感染，会进展如此迅速呢？
但病人体温无明显升高，查的降钙素原（另一种感染标志物）也无明显异常，又找不到感染灶，似乎不大支持重症感染。
如果不是感染，那会是什么呢？
规培医生也是一头雾水，但他的话提醒了我。
他说，以前见过甲亢危象的病人，也是大汗淋漓、心动过速、腹痛、肺水肿的，会不会是甲亢危象呢？
如果一个病人有甲亢（甲状腺功能亢进症），当治疗效果不好或者病情进展时，甲亢迅速加重，血液循环会有大量的甲状腺激素。
这些激素作用在人体就是一场灾难，患者会出现上述症状，这种极为严重的甲亢，就称之为甲亢危象。
单纯从症状来看，甲状危象似乎能解释病人的病情。
但之前我们反复问过病人了，既往没有什么病啊，也没说有甲亢啊。
如果原本没有甲亢，那是无论如何也不可能突发甲亢危象的。
就怕病人一直有甲亢，但是一直没发现没治疗，然后今晚突然爆发了，发生了甲亢危象。
如果是这样，那就真的是凶多吉少了。
可我仔细看了，病人并无典型甲亢表现，比如双眼并不突出，看起来脖子也不粗，不像有显著甲状腺肿大，也没有高热（甲亢危象通常会有高热）。
从这些表现来看，不支持甲亢危象。
如果真的是甲亢危象，那就需要马上干预的，马上静脉用激素，用减慢代谢的药物。
同时使用抗甲亢药物，否则病人可能短时间内死掉。
事实上，病人已经危在旦夕了。
会诊医生风尘仆仆赶了过来，大家都认为病人应该是个严重感染，但是感染者未明，建议继续按感染性休克来处理。
当前情况很重，得送 ICU 治疗了。
但病人亲属不在，同事没办法做决定，只好再次给家里人打电话，并且找医务科，让医务科的人知道这件事。
医务科科长说了，先抢救，联系家属的事情他们去做。
这句话给了我们信心。
正说话间，规培医生跑出来大喊，病人心跳停了！
真够操蛋的。
立即心肺复苏。
幸好人多，几个护士马上就给做胸外按压。
肾上腺素推了 1 支，肾上腺素是最强大的强心升压药物，是抢救心脏停搏的最有效药物。
我立马冲到病人床头，三两下给她做了气管插管，然后接呼吸机辅助通气。
这点要称赞护士，护士也是经验老到，知道病人情况不好，没等我吩咐，早早就帮我在病人床头备好了气管插管箱，这让我们的抢救节省了时间。
接上呼吸机，又持续按压了大概 2 分钟，病人终于恢复了自主心跳。
看着心电监护上重新出现跳动的曲线，所有人都松了一口气。
我后背也早已湿透。
病人心跳停了，原因是什么？
我们几个医生开始分析。
最大可能还是缺氧导致的，病人有肺水肿，缺氧是可能的。
那为什么会有肺水肿呢？是肺炎引起，还是心衰？或者其他病因？暂时不清楚。
当下之际，先把命保住，其他的等住了 ICU 再说。
病人心跳停了，为了评估大脑是否受到严重损害，我们常规会翻开病人眼睛，看看瞳孔。
如果瞳孔散大并且对光反射消失，那说明刚刚心跳骤停导致大脑缺氧严重，并且抢救不力而且预后欠佳。
但如果瞳孔没有明显散大，并且还有对光反射的话，说明可能大脑损伤不重、抢救及时。
就在翻看病人瞳孔时，我呆住了。
病人瞳孔不但没有散大，反而非常小，就跟针尖一样小。
正常人的瞳孔直径有 2-4mm 左右，如果散大的话甚至能达到 10mm。
但病人此刻的瞳孔连 1mm 都没有，就跟针尖一样，这说明患者瞳孔是极度缩小的。
规培医生也惊呼，这不是针尖样瞳孔吗！
什么病人会有针尖样瞳孔？
用了吗啡（一种强力镇痛药）的病人可能会有明显瞳孔缩小，部分镇静药物也会导致瞳孔缩小。
但很明显，病人在这之前并没有用过上述药物。
还有一个常见的导致瞳孔缩小，甚至出现针尖样瞳孔的病因，那就是有机磷中毒！
有机磷中毒！这个念头一下子涌入我的大脑，就再也甩不掉了。
有机磷农药是我国目前使用最广、用量最大的农业杀虫剂。
有机磷农药可以抑制体内多种酶的活性，中毒的主要机制是对胆碱酯酶的抑制。
一旦抑制了胆碱酯酶，病人会出现多种临床表现，尤其是对大脑的影响，比如会有头痛、共济失调、抽搐、昏迷，严重时会有呼吸、循环衰竭。
而有机磷中毒也会影响外周神经，表现为毒蕈碱样（M 样）和烟碱样（N 样）两类症状。
M 样症状主要是各种腺体（汗腺、泪腺、唾液腺等）分泌增加、平滑肌收缩，出现大汗、流口水、缩瞳（针尖样瞳孔）、视力模糊、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、肺部湿罗音、心率减慢、血压下降.....
而 N 样症状主要是横纹肌先兴奋后衰竭，表现为全身横纹肌发生肌纤维颤动，类似寒颤，严重的可能会有肌肉痉挛、瘫痪。
病人从头到尾，所有症状都能用有机磷中毒来解释。
我终于明白为什么一开始她就大汗淋漓了！
我一直以为那是休克的表现，其实很可能是有机磷中毒引起的腺体分泌增加。
视力模糊、头晕头痛也是中毒的表现，那时候可能就已经有瞳孔缩小了，只不过我的注意力一直被所谓的感染性休克吸引了。
病人双肺湿罗音增加，也不是心衰、肺炎导致，而是气管内腺体分泌增加，所以肺水增多，这也是有机磷中毒引起的。
还有病人的发抖（寒颤），我就奇怪了，一直没有高热，为什么会有不停的寒颤！这回终于解释得通了，那是有机磷中毒引起的肌纤维颤动！
还有，最典型的针尖样瞳孔，那是瞳孔括约肌收缩引起的，也是中毒标志之一。
血压下降、心跳停搏，都可能是有机磷中毒的表现之一。
所有症状都串起来了！
病人非常可能是有机磷中毒啊！我异常兴奋，因为从逻辑上来讲，这能解释得清楚。
但很快我就被泼了冷水了。
病人生活在城市里面，工作是房地产公司业务员，根本不可能接触到农药，又何来有机磷中毒呢。
其中一个同事跟我说，她们住在一起，没下过农田，没接触过农药，即便公寓里养了几盆植物，那也是不需要施肥的，不可能农药中毒啊。
而且有机磷中毒多数都是口服农药自杀，或者误服农药，但病人显然没有这方面迹象。
ICU 医生也提醒我，如果真的是有机磷中毒的话，病人呼出来的气体会有一股蒜头味，特别刺鼻的，但眼前这个病人没有。
可是所有症状都符合啊！
病人另一个同事突然想起来，说这段时间病人皮肤有瘙痒，吃什么药效果都不好，后来不知道哪里搞了一个方子，用一些不明药水擦拭皮肤。
那种药水，的确有一股比较刺鼻的味道。
「什么药水？」我迫不及待问她。
同时我查看了病人皮肤，皮疹主要分布在小腿大腿，还有背部，都有，具体什么皮肤病我一下子也说不上来。
至于什么药水，她们说不清楚。
如果是含有有机磷农药的药水擦拭皮肤，那是完全可能造成中毒的。
有机磷农药可以经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，如果病人是有机磷中毒，那么经过皮肤吸收的可能性最高。
农药吸收后会迅速分布全身各脏器，造成各种临床表现。
我也不浪费时间去询问了，直接给病人抽血化验胆碱酯酶数值。
如果真的是有机磷中毒，毒药会抑制病人体内的胆碱酯酶，那么血液里面的胆碱酯酶数值会大为下降。
这个检查也就几十分钟就有结果，很快。
我们一边用药物维持住病人生命体征，一边等胆碱酯酶结果。
同时准备好了阿托品，氯解磷定，一旦胆碱酯酶结果出来，证实是有机磷中毒的话，治疗马上跟进。
没多久结果就出来了，胆碱酯酶只有 400U/L 左右（正常数值应该有几千到几万），这是显著降低了。
规培医生眼睛都瞪大了，果然是有机磷中毒啊！
原来我们一直以为的急性肠胃炎、感染性休克，原来是有机磷中毒。
而这个中毒，并不是因为口服了农药，而是可能病人用了有机磷农药的偏方擦拭了皮肤。
虽然没有证据，但是这个猜测是没问题的。
病人的所有症状加起来，再有这个胆碱酯酶的数值，诊断已经是很明确了。
不管如何，接下来都要马上使用解毒剂。
治疗有机磷中毒的最关键药物有两个，一个是阿托品（对症治疗），另一个是氯解磷定（特效解毒剂）。
由于病人病情危重，当晚就转入 ICU，在 ICU 密切监护治疗。
除了用特效解毒剂，还上了血液净化治疗，尽可能把吸入体内的毒物清洗出来。
后来我才知道，病人当晚已经有脑水肿了。
病人昏迷前说视力模糊，不一定是针尖瞳孔引起的，还可能是视神经乳头水肿，只不过我处理有机磷中毒病例太少，经验不足，没有发现脑水肿而已。
真真是鬼门关里走了一遭。
第二天病人父母赶到了，同事也把病人用过的药水拿了过来，果然发现有乐果成分。
乐果，就是有机磷农药中的一种。
至此，真相大白。
而病人身上的皮肤病，其实是银屑病。
病人用了很多药物治疗效果都不好，后来才在旁人的介绍下用了偏方，而这个偏方竟然包含了乐果（有机磷农药的一种），真的是非常危险。
也许他们觉得皮肤外用乐果没事，事实上，皮肤也是会吸收农药的，尤其是有伤口、出血的皮肤，药物毒素更容易入血。
病人最终转危为安，顺利清醒。
我们一直担心心跳骤停的那几分钟会对她大脑造成影响，后续观察证明我们多虑了，病人恢复得很好，这也说明我们的心肺复苏是高质量的，而且第一时间做了气管插管接了呼吸机，迅速缓解了缺氧问题。
不间断做胸外按压，这才保住了她的性命。
科普小课堂：别盲从偏方，有可能导致中毒
有机磷中毒是什么，多见吗？
有机磷农药（OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂，主要包括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。
急性有机磷农药中毒（AOPP）是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的，以神经系统损害为主的一系列伤害。
有机磷农药进入人体的主要途径有三：经口进入——误服或主动口服（见于轻生者）；经皮肤及黏膜进入——多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内；经呼吸道进入——空气中的有机磷随呼吸进入体内。
口服毒物后多在 10 分钟至 2 小时内发病。经皮肤吸收发生的中毒，一般在接触有机磷农药后数小时至 6 天内发病。
这篇文章里的病人，用包含了有机磷农药的药水擦拭皮肤治疗皮肤病，最终引起中毒。这个不常见，甚至说是罕见。
年轻人如果不从事农药农田方面工作，一般不会有相关中毒。
但如果有去野外郊游或者工作，不小心进入了刚喷洒农药的场地，皮肤沾了较多农药的话也是可能造成中毒的，要引以为戒。
偏方治皮肤病安全吗？
这个不能一概而论，另外，偏方也不等于中医中药。我只能说，很多偏方是不安全的，但不能否认部分偏方是有疗效的，关键是普通人（甚至是医生）根本没有偏方安全性、有效性的鉴别能力，这是很危险的。
所以建议大家有难治性皮肤病时要到正规医院处理，如果正规医院处理不好，可以换一家医院再看看，自己也可以上网搜索一些权威教材或者资料来学习，增加对疾病的认识，以免病急乱投医。
备案号:YX11X19g00M
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编辑于 2022-05-27 17:49・IP 属地广东